事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1093163A60ED905E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H602832F400044A09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE8E4438C0FBBC15
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時過ぎに時間薬のラジカットをメイン(ソルデム１)とめで投与していた。ラジカットが終了しメインにつなぎ替えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF632265FD061F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影室からの搬送時、酸素ボンベのバルブを回し、酸素の流出を確認した。搬送中SpO2の低下はなく、酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28707D98E031D027
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて入院加療中の患者。 13時頃に経管栄養（K-LEC400ml）を他の看護師が準備し繋いだ。3時間で注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H744A9BC2C1FEEE38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピトレシン注のボトル交換時に刺入部側のクレンメを開け忘れており、シリンジポンプの閉塞アラームが鳴る。その際、ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB40A5373B72A38E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
先発品フローランに替えて後発品エポプロステノールＡＣＴにしたところ、カテーテル壁の混濁と内腔の閉塞事象が見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4B9DA744285DCD4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で持参薬の緊急処方を別の患者の引き出しに入れていたことにより、準夜でその処方が見つからず、再度薬剤部で用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H668A7A677AE2B733
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックで体外式ペースメーカー挿入されていた。ポータブルエックス線撮影のため身体を持ち上げた際に、ペー...
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