事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1795AE4B582DC3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がＩＣＵから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A18946D26AB80C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管摘除術中にエンドリトラクト2が破損し、回収した。後腹膜内を十分に観察したが、接合部分5mm程度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B5BEF42A149519
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて埋伏歯を抜歯中にヘーベルという鋼製小物を使用していた。術者からヘーベルが返却されたときに先端部が欠け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E88A746A81DDF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EBUS-TBNA施行中、デバイスがきちんと内視鏡本体に固定されていないまま(固定したつもりであったがきちんと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64B94B09FE92F801
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回転させるガントリーと寝台を接触させてしまい、その結果コリメータ動作不能のよる照射中止。 当該患者は外来患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB33BF8F4122B17
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ARH+BSO+PLA+PALA施行し術後Th8/Th9の間に挿入されていたPCEAがリカバリー室より自室へ帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB54C8EE09F94D7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に亀裂が入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74654A4945FA3D83
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中腎臓の位置固定に使用していたファンリトラクターの保持力低下を認めた。すぐに使用を中止し、吸水送水管による保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77823F7C4067BC09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の管理で入室した患者にＡラインを留置した。血液ガスを測定し、フラッシュをしようとすると、回路内に逆血しト...
▲
page
top