事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A38ABAE30BBC28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI(乳腺ダイナミック造影)終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A208A9A442DCAF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21424C08A198EE40
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2178FBA592941057
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて,看護師Aは手術開始前にAVインパルスを開始した。その後アラームが鳴り,一度A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27C858612CA527EC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮頚癌に対する放射線治療(腔内照射)を予定していた。昨日の点検では問題なかったが、今朝の始業点検にてエラーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36133E6306131C5A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室にて13:00頃機械室のアラームが鳴った為、確認すると透析液のA剤が空になっていた。 患者が1名透析中だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E309C2ADF0610FA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部撮影が出来ない(X線の曝射が間欠的にできない)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7553985EA143082D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管撮影室にて定時の脳腫瘍摘出術術前の経動脈的塞栓術を施行中、機器が作働しなくなった。治療中の頻繁な撮影に耐え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FF48B471B780192
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとHAMAの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6CDD274DFABEF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとHAMAの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...