事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1125F4CB11FE06AB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昨日日勤帯で気管切開術施行しレスピレーターの換気モードを変更した。実際の換気モードとピムスの設定指示が異なって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17896EF64B3644B9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA56D6378628E06
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A26D237BB6A68CE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス解除の器械出しについていた。術衣やデッキ類などを手術で使用する順番に器械台上に準備していた。デッキクレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30779FDDB305C3A3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素を付け替える際、流量計が取りつけられていないことに気づいていなかった。また普段から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37CBAD6816261CDC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中の患者であった。リハビリ出棟を補助員さんに依頼したが、看護師での酸素残量を確認しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A716F9C258F0C01
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手関節用プレート(インプラント)の左右出し間違えてしまった。挿入前に左右の出し間違えに気づき、右のプレートを出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D5BC3425FBA31BC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障のオペ2件目で使用するリブリン(水晶体を超音波で乳化吸引する機械)を機械だし看護師が立ち上げ環流液のパッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55E14C35B5630C98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時に持針器がひとつ不足していたが器械出し交代時に申し送りができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D34B5858265A22B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
翌日使用する手術器械を滅菌器に入れたまま滅菌器の電源を落としてしまった。