事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17BFF2E3F54529BF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CV(白)ライン生食100ml、ラシックスを同時にルート交換をおこなった。A型ポンプを操作して、予定量90ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8CCE2FE00C4531
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院新規透析患者にて、透析使用材料の説明を行いつつ、透析装置への条件設定入力を行った。開始後、Wチェックにて抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F69CD16091C93DD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
末梢点滴を再留置した後、輸液ポンプの電源を入れPC画面を確認しながら流量と予定量を設定した。その後記録を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H870045D60FBD62E7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
翌日分の透析液を溶解準備する際、溶解槽1薬剤投入報知アラーム発生を確認する前にA剤の粉末を投入してしまった。投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97031CB9BEB8BD02
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時40分に輸液ポンプが40/Hになっていることを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA31DD19F3D7DFBDB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFD485EE6E5F6F36
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院当日、日勤帯で医師より心電図モニター装着の指示あり。指示を受け心電図モニターの番号とナースステーションの心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAC2E83CEEE3C6F0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開始前の準備工程に入っておらず、そのまま開始操作に入ったために 血液流量を上げることにより、H12(積層型ダイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD0A5FEB9E810EC3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水計算時、転記ミスに気がつかず計算を行い 後体重測定時に体重計算が誤っていた事に気が付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD58FF6E43B0E43B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院患者にモニター観察必要と指示あり、設定し患者にモニターを装着していただいたが、設定した番号が患者の装着して...