事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1FED949A04D419
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一般病床からPICUに転室となる児を受け持ち変更となる。移動は済んでおり、モニターの名前が変更になっていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC7ACC77C65259D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で眼科診察のためジャクソンリースを使用した状態で保育器内に戻されていた。勤務中、保育器内に酸素が流れたま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2513ABC4EAE82C3B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
床上安静であり、倦怠感が強く自己での体位変換困難であったためエアーマットレスの使用を開始することとなった。担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50821A93BA3201C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7C86A8B878D6534
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤にて受け持っていた患児を、昼休憩の間かわりに受け持ってもらう看護師に申し送った。SpO2のベースが低下して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9EF4866156BE158
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンテナシステム使用による手術器械使用、コンテナ内に科学的検知カード及び器械リストが入っていなかった。スタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4E0955FA63057B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中。9時40分、医師がトリロージからPHILIPSに機種変更する。その時点で設定条件の確認をした...
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