事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5E6C99F7D6BF98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
多人数用透析液供給装置が作動していなかったため、一部の患者の透析を開始する時間が遅れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2278ACADC2FF482C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
スターナムソー(滅菌コンティナー)を手術で使用するため、開封すると検知カードが入っていなかった。コンティナー外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A90E4E8F5C48188
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リード抜去行いテンポラリー挿入されている患者。テンポラリーの設定VVI60 out3 sens4であり日勤帯か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44A880E756BD2B90
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:05 フローランを2.6ml/hから2.8ml/hに増量。2時間後までVSフォローし特に問題なかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED35C80310D8AB2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療ガス供給設備保守点検実施時に、中央配管の空気アウトレット取り付け箇所に酸素アウトレットを取り付け、また酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5136C7817523FF31
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科手術終了後、使用した骨片固定のプレートスクリューセットの片付けをした。翌日先端がないことに気づいた、針捨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B0988E60F750C88
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:00 日勤勤務者より申し送りを受ける。 その際N2ボンベの残が既に赤のラインまで来ており、日勤者に確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD77A42E42FFCF2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中の体重測定時、クベース外での体重測定後、児をクベース内に戻した際、扉のロックを忘れた。 師長より、クベー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE8A7E075F4DBA7C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ来室時、経鼻酸素3Lがボンベの元栓が閉まっており、酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD656D857F0B7032D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検不良