事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A8FB6C0FB88B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE7E323C1840DC2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が21時分内服薬確認時に、メプチン錠・ムコダイン錠が1錠ずつ不足していることを発見する。朝の内服ムコダイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24210D05FED6C9E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示表にシプロキサン注300○/100mlと書いてあるところ、シプロキサン注300○/150ml投与していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D168B4515B2EA81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン単位変更の指示に気づけず、単位を間違って投与した。 todo 指示にヒューマログミックス50、ランタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H586A495E683F1F80
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃、昨夜緊急入院となった患者にPICCカテーテルを留置し、カテコラミンを投与する方針となったと主治医より報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C27EEF69D07DE56
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のデパケン2錠内服指示であったのに1錠のみを配薬してしまった。翌日の勤務者が残薬が1錠多いことに気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E62EBA46995F13D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はインスリンを自己注射していた。夕食前にレベミル注を施行していたが本日からインスリン投与量が4単位に変更さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E04CB6418271C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
網膜剥離の術後、帰室直後に患者が疼痛の訴えがあり、主治医がボルタレンサポ?50mgの指示を口頭で出された。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92FD3321601B6E12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療のため血糖コントロールが不良であり、血糖スケールの指示が頻回に変更されていた。患者に朝の血糖値とインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC6B1A4C5139E93F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリドール30mgを使用するところを1Aの40mgを使用してしまった。