事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0431E95F334A7B3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112CC96376577392
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食を摂るため患者は食堂に座っていた。看護助手は患者の前に薬（マドパー）が置いてあったため患者の分だと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6739BFA28BC030
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方にて患者Ａにプルゼニド処方あり。患者Ｂに患者Ａのプルゼニドが組まれており。夕食後に内服した。翌日勤者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H205705BFD9E535BB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
名字のみをベッドネームで確認し、別の患者にタケプロンを内服させてしまった。内服するはずの患者の所に行き、配薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H258828C006983333
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同室者の皮膚科患者の内服薬を同時にオーバーテーブルに乗せていた。手に持った薬剤は、本人の物と思い込み錠剤を手渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267508C847EF65EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時のラウンド前8人の朝の薬の内容と分薬されている薬をカーデックス上で確認。配薬ケースはトレイ等でまとめずパソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3841D106670C7540
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時薬のアレビアチンを声だし確認をしながら行ったが、他患者の薬箱に配分してしまった。一字違いの患者が他におり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6182B0C0924919
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴確認し交換しようとボトルを点滴室からもって行き交換した。その際にベッドサイドでの患者確認をしなかったため他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4058D12C26149BA9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（未遂）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4549E9D96188009F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医師より患者Aの点滴抜針の指示があったとスタッフから伝達されたため、抜針を行った。その後、同医師から対象患...
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