事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件

1/10
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005F5A684DE63F89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7:30過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、IVACを使用し、2パック/日投与行なっていた。1パック目は6時から21時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0332FD58F2BA3413
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mLを1時間で63mL投与指示であったが、1時間で200mL急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E9A75F45D3B9E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に仰臥位で点滴速度(ソルデム3A時間42mL)を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083C9D0BD571CFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、18時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AE64D753690DCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に不整脈が出現し、本日は血管内脱水などを考慮して輸血も多めに投与されていたため、臨時オーダーであった25%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B13915C40CA6F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック2号輸液を約40ml/Hで施行中であった。6:30輸液が約300ml残っていたが、7:30訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FFFC295F541C48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目(500ml)を交換し、42ml/h になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEE6F1F1AACE7B8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴更新時に、100ml/hから80ml/hに流量変更するつもりが、90ml/hにしてダブルチェックをせずに点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E93B8D662A940B3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30訪室時、エルネオパ2号輸液1500mlを63ml/Hにて投与注の患者の滴下を確認。1〜2時間ほど早く...