事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60AE7F92E737F640
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混合量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H690917E1AF22B797
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診で心房細動をサイナスリズムにリターンさせるため、タンボコールの指示がでた。担当看護師が回診中ですぐに対応で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A13B5A227FC3939
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１年目の看護師が先輩看護師の指導の下、与薬を行っていた。昼食の配膳車が届き、１年目の看護師が薬包を一つにまとめ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H931414DAE20E071A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、コンピューターにて認証済みの点滴を混注するが、１本目のヴィーンD500に混注すべきビタメジン１Aを誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0B8097D3C1C08E2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で、９時に交換する点滴を用意し、ダブルチェックしたが、交換前に点滴内にインスリンを注入していなかった。夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEE164A4614F49DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルマリンキットを準備時にブルチェックを行った後、開通するのを忘れてしまった。そのままルートを繋げてしまい、ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB30338799E2B9F7D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後０日目の患者が乏尿の状態であった。乏尿時の指示はあったが、術中の補液と出血量をふまえて再度医師に確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC40BF9200DA4478D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時施行予定の抗菌剤準備の際、夜勤リーダーである当事者が薬剤混注作業を20時ころから開始した。チームスタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAAAD26E622C963A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ持続投与中の患者さんで、今つながっているハンプがもうすぐ切れそうだったため、次のハンプを混注しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0223806CE4714B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリン１gキット 生食100mlだが、生食50ml抜きと指示があり、ベッドサイドで実施時、再度注射箋を見...
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