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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AAA63260D608CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
BV+FOLFIRI初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者2はレボホリナート準備時にPCオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132CB89563DC3532
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
症候性てんかんで入院中の患者。af、MR、ARの既往があり持参薬としてハルナール・ワソラン・ワーファリンを内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B43243AC99699AD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石にて入院中、内服Ns管理の患者。その患者は昼食前にムコスタ・大建中湯を、食後にリーバクトとウルソ3錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BAF5360146E1DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後から入院患者を担当する予定であり、夕方の点滴を準備しなければならないと焦りがあった。PDAでオーダー画面を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D734D700E938834
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の病室に訪室するとメチコバール1錠が机の下に落ちている。患者に確認するがいつ落としたか覚えていない。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F45252C5CB039D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクチット3本という指示だったが1本だと思い込み1本投与。(準備しダブルチェック)翌日、入院注射カレンダーにて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H302B1E77A0587127
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より新たに3種類の経口血糖降下薬の処方があった。もともとその他の薬は朝夕で飲んでいたが、新たに処方されたセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H378A69AE234ED387
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートを留置している患者。ポート留置後、ポートの先端が移動していたため、急遽CVポートの留置が決定する。留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E8446DFFEF9B469
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は塩素ガス吸入による化学性肺炎で腎不全あり、透析施行中の患者。透析離脱困難なため、今後、ブラットアクセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51050EC1D82A8ECB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より内服再開の指示受けた為、他看護師と配薬カートに薬を付けた。自分がメインで薬をカートに付け、ダブルチェ...