事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE0DA931F95BE2F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、前日の17時26分に薬剤変更の指示を出していた。未読指示を受け、変更当日の2時19分に指示を受けた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7CE11BD4CA7AEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はラミクタールの処方を受けていたがラミシールの薬が薬袋内に入っていた。患者に配薬したところ患者から間違いを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44296C47C6C3693C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の点滴準備中、ワークシートには5%大塚糖液500ml(300ml)と記載されていたが取りそろえ時、300...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H535CDE3307226EAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射の患者様にノボラピッド注フレックスペンでなくノボラピッド30ミックス注フレックスペンを渡して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57355A043A7AE29C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H658E5F83098698C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が翌日の朝の内服の確認をし、飲ませることになっており、当日夜勤者が翌日の朝の内服の確認をしたとき、朝飲ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H711A7B5D96DC3A1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者。退院処方でツムラ107牛車腎気丸エキスが処方されていた。 今回入院時、退院処方を持参していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A111B159CF552C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖にてスケール対応となったため、指示を確認しインスリンの準備をした。患者に投与したあと、他の看護師に薬剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D15E03A42D375E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の準備時にアトニンとアトロピンを間違って準備していた。別の看護師が発見して未然防止。