事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55B69076839A1251
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理中の患者Ａの薬が無くなったため空の薬袋を引き下げた。患者Ｂの薬もなくなっていたため病棟内にいた主治医に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A3E02F992181EDB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に患者に退院薬を処方箋を確認しながら渡した．退院後，患者から電話があり，他患者の退院薬が混ざっていたと報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8252CBFA1C52B606
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A患者の薬袋の束の間に、B患者の薬袋が混ざっていたのをA患者が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88EEF8A8E359A424
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングスケール実施中の患者。夕食前のスライディングを確認するため処置室に戻り、受け持ち患者一覧に記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C7A7AA394F7A03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬のダブルチェックをした後に、トレイにチームの患者の内服薬を準備。その際に間違って異なる患者の名前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA60F80650737097
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａは、帯状疱疹で入院し個室管理中の患者である。前日より肺炎疑いあり、１日３回フルマリンキット点滴投与の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD22AD2149A0F44DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、患者Ａに挨拶しに行くと朝食摂取し、「この薬はなんだ？」と患者Ｂのクラビットを指さす。患者Ａの内服薬と一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB7151545FCF8D76
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を薬剤部に鑑別に出す際、違う患者の入院薬剤依頼箋を発行してしまい、気付かずそのまま薬剤部にまわしてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE101082341E0D6C5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服自己管理３日間を行っていた。夜勤帯でＢチームの患者の内服薬の確認をおこないながら、３日分の内服薬を自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF57BF0F5DCD52317
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で２名患者を担当しており、うち１人の患児の内服薬の処方変更があった。勤務開始時にあらかじめ内服薬をセットし...
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