事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005126F4A766D48A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012BDCF124DA38FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0AF1B683F647F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌にて低位前方術、小腸部分切除術後22日目の患者を日勤帯で受け持った。患者は癌性疼痛にてフェントステープ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC652AE49132A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF3BB353F89A3E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の患者。以前、頻脈・不整脈があり、塩酸ピルジカイニドを8時間おきに内服している。自己管理が困難であるため深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7CB51A378B27F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃 混注室にて取りそろえ作業を実施していた。14時からのオータ゛ーの点滴を10時からのものだと思い、取りそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18079BF223951A8C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時日勤帯でNS配薬のセットをしていると実施画面上では夕になっていたが袋に昼と手書きで変更されていたため指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F89E1F5197FF59
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕から開始の抗生剤をPDAを使用し、ダブルチェックを行ったが、翌日の抗生剤であった。初回投与であり、医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C85ABDBFFD448D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール依存症の治療目的で、救急救命科より転科転棟となった患者。11時、患者本人の内服薬が翌日より処方切れと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E22225FAE610A70
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服確認を受け持ち看護師と他チームの看護師とでダブルチェックして、朝食後に患者に内服していただいた。薬剤師が内...