事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D779636ACF653
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出業務で翌日分の点滴、注射薬の準備をしていた。注射の運搬用の袋から注射処方箋とアンプル類を出して手に取って確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB7970E4A708E0E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病のため他院でフォローとなり、休日(日曜)退院となった患者。 退院前日(土曜)にリーダーをしており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DF30D29053AF12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術入室時貼布していたフェントステープ2mgを不明にした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18334C74A2F4010F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の麻薬シリンジを翌日21時まで使用、2.5ml残あり。21時に翌日分の麻薬使用。翌日、日勤と夜勤の勤務交代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194C08B2C32D28D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
両下肢急性動脈閉塞で両大腿切断術施行された患者。 シリンジポンプでハンプ2000μg+5%TZ50mlを0.0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18E0BAE6B2059F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。7:30頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24066B96AB0A8CCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で化学療法後の腹痛、下痢、嘔吐により輸液開始となった患者。メイン(ビーフリード1000mL/ビタメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B247E532F2136F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入浴介助時、右上腕にフェンタニールパッチ貼布してあったが、日付だけを見て3日前であった為はがして破棄した。入浴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D70C352FA51C6C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬業務において、鑑別結果と内容が一致していない、との指摘を病棟看護師から受けた。当院処方レバミピド錠、ファ...