事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB641AB2406B95B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝10時、ビーフリード500ml+アピドラ4単位点注を60ml/Hで約2時間微量点滴セットにて点滴施行した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5E5F8907F960EF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM1時入室の緊急帝王切開で出生した早産・極低出生体重児。夜間帯に手術室での帝王切開といいうことで、ベビーキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1125F4CB11FE06AB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昨日日勤帯で気管切開術施行しレスピレーターの換気モードを変更した。実際の換気モードとピムスの設定指示が異なって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1596BE8F2365633F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外回りの手伝いをしていた。膀胱鏡といわれ、パックからき膀胱鏡を三段台にに置こうとしたために、膀胱鏡をおとしてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17896EF64B3644B9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17BFF2E3F54529BF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CV(白)ライン生食100ml、ラシックスを同時にルート交換をおこなった。A型ポンプを操作して、予定量90ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E252AD1E9FB760
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VAC療法交換時、皮膚にフィルムを貼らずに直接スポンジを置いて圧をかけたので、浸出液による皮膚創傷を作ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A87BCED011BAE43
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時25分に訪室時、エアマットの電源が入っておらず、コンセントが接続されていない状態であることを発見する。エア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA56D6378628E06
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204D447D977E0290
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PLIFの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、5ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...