事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261A059CD73C98E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック２号を投与すべきところ、エルネオパ２号が投与されていた。１５時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、ＩＶＡＣを使用し、２パック／日投与行なっていた。１パック目は６時から２１時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B13915C40CA6F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルカリック２号輸液を約４０ｍｌ／Ｈで施行中であった。６：３０輸液が約３００ｍｌ残っていたが、７：３０訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A885CEA7FD1339A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE8AA3511C00DAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E93B8D662A940B3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０訪室時、エルネオパ２号輸液１５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈにて投与注の患者の滴下を確認。１〜２時間ほど早く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130193181E3F048D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液の未開通。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C48A19F6E967BCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当ＮＳが休憩明けに、点滴を更新したＮＳより申し送り受け、ヒューマリンの過剰投与に気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC10460B0F5A92E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ｗチェックの際は50ｍｌ/Ｈへ減量と意識していたのにもかかわらず、当日0時よりエルネオパ1号輸液減量指示を減量...
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