事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA4223291BDE1A8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッドフレックスペンと名称が類似しているノボラピッド30ミックスを取り違えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0055466C124B12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンレステープを調剤するところ、ミリスロールテープを調剤し病棟に払い出したが病棟看護師により間違いが発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35FB7257EABE1564
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分病棟看護師から、23日夜勤帯に払い出した緊急処方でフルメトロン点眼液の0.02%のところにフルメト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6CED8FB4EA4056
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日前にオーダーされた処方ボルタレンサポ25mg5個のところ、ボルタレンサポ50mgを5個調剤した。そのまま鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ACD53D472171DA6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院の調剤で肛門科より、アズノール軟膏30gとソルコセリル軟膏20gの処方が出ていた。予製でアズノール軟膏、ソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1986180C2487CED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒルドイドソフトが処方されていたところをローションを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8A53E0B584455F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントス1mg1日分調剤を7日分調剤し、監査通過した。病棟で管理薬検査をした時に、薬剤師松井と8西看護師江原...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3F4F28165938F8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓癌にて入院中の患者、疼痛コントロールのためフェントステープの処方がされた。看護師Aは処方箋ではなく、オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFA17423A430BDFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスクリームを調剤すべきところをリドメックス軟膏を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECCFAD33CB9ECF8B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に当該患者へシムビコートが処方されたが、1時病棟看護師よりパルミコートが調剤されていたとの報告を夜勤薬剤...