事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAFAC3AE37D7B6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴類の申し送り時に、シグマートの組成が指示表では5%糖液で溶かれる組成となっていたが実際は生食で溶かれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D1B5DC55F226A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
風疹ワクチンの接種を事前予約され、来院。外来において、主治医は診察後風疹ワクチンの指示をだされ、看護師Aは注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C0E3147F2810DA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者が3日後、痛みが増強したと来院する。入院時オキシコンチン10mg1錠ずつ、1日2回なのに5mgで退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4549E9D96188009F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医師より患者Aの点滴抜針の指示があったとスタッフから伝達されたため、抜針を行った。その後、同医師から対象患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F3EC600C7CF78B2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜日回診でサムスカ内服再開とハンプ持続の指示が出た。サムスカを回診直後に内服するということで、回診後サムスカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA234F1D2A626F41E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示簿のページ更新の際、記載内容を間違えた。回診で指示を受けた際に金曜日からの輸液の指示でパントール2A ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB887B69A7D731B2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板輸注前にサクシゾン点滴をすることになっていたが、骨髄生検のため早めに血小板を輸注しなければということに気...