事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5754FF5C49B9FE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後、患者からのナースコールで訪室。静脈穿刺部から血液流失有り。穿刺部の処置を行う際、予定外抜針となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C343731B65963BF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師が、他の看護師と点滴を照合後、作成した点滴を病室前のデスクに「これ換えときます」と言って置いたと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE3F2694CF33D6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より５０分遅れで施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CEDB76FD7BD5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時23分カテ室よりIABP装着しＩＣＵへ帰室。Spo2プローベのみつけていた。患者にはIABPモニターのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14BE703F416BABAC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の日勤帯で献血ヴェノグロブリンを投与する際、CAPの主薬・溶解欄をあけダブルチェックを行った。投与指示量は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BFF2E3F54529BF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CV（白）ライン生食100ml、ラシックスを同時にルート交換をおこなった。A型ポンプを操作して、予定量90ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD6D4D13CBC5403
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時にミルクの注入があり、内服もあった。ＰＩＭＳにはコメントに毎食後、時間の指示も入力はされていた。18時に...
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