事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03439BC906D1D4B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037C1FDB2D9F840E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のカナマイシンシロップを準備した際、処方では翌日昼食後薬まで残っている予定が、当該日朝食後薬分までしか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088332C6DCFB312A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン30mg内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、15m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8606FA7CA48B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7CB51A378B27F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃 混注室にて取りそろえ作業を実施していた。14時からのオータ゛ーの点滴を10時からのものだと思い、取りそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AC40742D020163
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
この患者は、浮腫がありラシックス1A/日施行していた。浮腫が改善しラシックスの指示変更となりオーダーは「ラシッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A15A7FA657CEA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず3日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15066FED1E84B2B3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175FCECAE96031DE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴が中止となっていたが前日の点滴チェックの時点で気付かず返品されていなかった。Aチームの患者であったがBチー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B43243AC99699AD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石にて入院中、内服Ns管理の患者。その患者は昼食前にムコスタ・大建中湯を、食後にリーバクトとウルソ3錠...