事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107E7520D4E6984E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体温管理のためにブランケットを用いてクーリングを行っていたが併せてクーラーを使用していた。人工呼吸器の加湿温度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1125F4CB11FE06AB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昨日日勤帯で気管切開術施行しレスピレーターの換気モードを変更した。実際の換気モードとピムスの設定指示が異なって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250B98EE7151385A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン（ポンプで投与）の側管より22時分の抗生剤（メロペン）をつないだ。（ＩＶもあったため逆血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCBC1E6E78ACE2C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。 PIMS上、呼吸回数が15回になっていたが実際の呼吸器の設定が12回になっており次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42117461A87589B2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器設定がPIMS指示はDuoPAPだったが実際の設定がSPONTであることを次の勤務者より指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42292D7A17EF16A7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F0FD07A2E78B3E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示表に10時交換のフランドルテープの記載がなく、医師に確認後の12時に交換となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59126522F329EF8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日4回、メプチン0.05ｍｌ+生食2ｍｌでの吸入指示あり。１０時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3DF9877FE564A1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。２Ｌで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
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