事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513636E0B29AB033
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドリアシン投与中に刺入部掻痒感訴えあり。逆血なし、刺入部軽度発赤あり、掻痒感あり点滴漏れと判断しサーフロー抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5504CC5D5D8581C9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が入院時持参薬で抗凝固剤（エパデール）を持参し、入院当日まで内服していた。患者は翌日手術のため、医師に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H691D04E27D336515
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈より抗癌剤投与中の患者。薬剤投与前の逆血確認は流出良好であった。投与中に本人よりDIV刺入部の疼痛訴え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC411BF711CD19A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中の化学療法の電話でオーダーを受けた際に間違えた。電話を受ける際にチェックする為に事前に準備しておく患者リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B1A6151F1EB612D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:20にダントリウム静注用20mg2Vが処方される。薬剤師Aがタンデトロンを誤って調剤し、薬剤師Bが鑑査す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB139C474676FB6FF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右手背末梢静脈路の血管外漏出による皮膚損傷。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2310553D7E71287
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプにてモルヒネ塩酸塩20mg2ml＋生食48mlを2.0ml/Hにて投与していたが、注射器シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC5A3BDD46A9D883
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：30薬剤部にて注射薬の消毒・返却作業を行っている職員より、「この赤いシールは何か？」と言う質問があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE63E4813F0E06F71
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の抗癌剤(アバスチンと5-ＦＵ)の調製の際にI薬剤師がラベルを逆に貼ってしまった。その後鑑査でも気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8678866687FCEF0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:30腹腔ポートからの穿刺困難の為、担当医へコール、18mmにて穿刺実施。パクリタキセル30mg+生食1L...
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