事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EDA76C80FA0BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195598EBDA9AA5AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆のう摘出の手術予定で入院してきた。手術室看護師の術前訪問でペースメーカが入っていることがわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272D25912C60889D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターの加熱による大腿部の軽度熱傷 経皮モニターのリングの円形の発赤形成
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F21C5B327274C79
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE480D9E9E4C94C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D5B180240A9FEE5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器外科ケント式つり上げ開腹鉤は手術開始前カウントのとき開封した。開腹鉤は総数16点の器械だが術野には6点を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A64F18F7127496
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43515EE364DE5E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時レスピレーターの加湿器のワッサーが残1/3になっているのを確認。翌日３時巡視時、訪室すると加湿器ワッサー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD73309BE61B4C2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下虫垂切除術を施行。 同日深夜帯で腹痛あり、翌朝、血液検査、ＣＴ検査を行なった。手術部位周囲の炎症の存在...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H751F9473A57288F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのアラームがなったので確認すると、押し子が外れていると出たが、押し子は外れていなかった。シリンジ...
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