事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F96148CCC52D5FF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬を夜勤看護師が渡そうと準備していたが、患者はなかなか起きてごはんを食べないため、日勤看護師に配薬を頼んだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1753C1659A0F5C85
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は退院に向けて部屋分薬をおこなっていた。昼の薬剤は間違えることなく内服できていた。14時に薬を配薬ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C71F6DF9B00C910
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、訪室時に以下を知らされる。 内服自己管理していた。朝食後の薬を内服し、その後夕食後の薬を準備しておいた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A755FBA7604D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜スタッフが患者ファイルの上に前日18時投与予定の内服2包が残っているのを発見する。 （アスピリン、アンギナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03BB3F865AB5F1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯勤務で、看護師薬管理の患者であったため、指示書を見ながら内服ダブルチェックした。その際に、中止になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H672EE52F49121D4A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時配薬予定のウテメリンがあったが、配薬を忘れ、１時間後に内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78193785DCB0CC68
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時ラウンド時に長日勤務者が配薬した眠前薬のアムロジンＯＤ５ｍｇ１錠、ラキソベロン錠２．５ｍｇ４錠が薬杯に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EAA539511BB0217
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のレナジェルを与薬時に、レナジェルの残数が多いことを発見する。毎食直前にレナジェルを与薬するため、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9300FD8D96F30B37
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カートにセットしてあった朝食後薬を配薬した。患者本人から「いつもより多い気がする」と訴え聞かれ、電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99A42054F2F68580
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NGチューブ留置中であり看護師が1回配薬していた。「当日夕のワーファリンは中止」という指示があったため、当日の...
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