事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F21D23B572569
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EDA76C80FA0BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D891D6C415D952F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃２部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E70466C8E163640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195598EBDA9AA5AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆のう摘出の手術予定で入院してきた。手術室看護師の術前訪問でペースメーカが入っていることがわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272D25912C60889D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターの加熱による大腿部の軽度熱傷 経皮モニターのリングの円形の発赤形成
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F21C5B327274C79
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE480D9E9E4C94C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。
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