事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037E9B62DDAE2776
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C5062E74B5DAC1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg1A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061F84F5345D7338
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
RALP手術後の60歳代の患者、23時に更新する点滴を他の看護師が交換してくれていた。訪室時点滴のダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5138274DC956A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F96148CCC52D5FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を夜勤看護師が渡そうと準備していたが、患者はなかなか起きてごはんを食べないため、日勤看護師に配薬を頼んだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102878B6729BC27D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟ストックからノルアドレナリンを混注しようとして、注射カートからノルアドレナリンの引き出しを開けるとボスミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B2126B6715315E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血結果で化学療法を施行予定の患者の注射処方箋を前日にコピーして薬局に下ろす際に採血結果で施行というメモを付け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1753C1659A0F5C85
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は退院に向けて部屋分薬をおこなっていた。昼の薬剤は間違えることなく内服できていた。14時に薬を配薬ボックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17614E55B86AD6B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A内ヒューマリン4単位点注指示あり。0時にラクテックからソルデム3Aに交換した。 2時、深夜看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1865A08955C8D79C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
早出勤務で朝分の点滴その他を詰めていた。フロセミド0.5Aの指示が出ているものがあったが、きちんと確認せず1A...