事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17614E55B86AD6B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Ａ内ヒューマリン4単位点注指示あり。0時にラクテックからソルデム3Ａに交換した。 2時、深夜看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A755FBA7604D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜スタッフが患者ファイルの上に前日18時投与予定の内服2包が残っているのを発見する。 （アスピリン、アンギナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1DB252C6D9A9C1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全の増悪と寛解を繰り返す、当院かかりつけの80代女性。呼吸苦主訴にて夜間帯に入院。胸水・浮腫顕著にて利...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H717F4B67BCAC53C8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救命センターに同じ名字の患者が二人いた。同時間に点滴があったため、準備をし、ワゴンにのせた。実施時に、ワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A623A8D6AC55230
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NO30ml/mimにて投与患者（濃度計なし） 始業時チェック時、NOボンベ残量３MPaあり。10時20分ごろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC109FF6D450727FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前4時頃、CHDFのフサン500mg+5％TZ500mlの点滴更新のため別看護師が作成していた点滴を、他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD886A9AB2CCE2DBA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤帯。受け持ち以外の手のあいているスタッフが配薬カート内の薬剤をパソコンの処方画面を見ながらひとりで確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1FD2803D2B5D2D5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CPA蘇生後でニコランジルを持続で投与している患者。次のニコランジルを準備しようと注射室にて、薬剤の準備をして...
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