事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19AFC880C3631470
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟患者の処方中にアルファロール(0.25)7c/1x1の処方監査時に過量投与を見逃し疑義紹介を行わず、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F26786BDDE871B2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化調剤のうち、ニコランジル3錠/分3の処方であり1包に1錠であるべきところ、12包中1包のみ、ニコランジル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA87E0F768A89FBB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイオウ末1g分2、4日分(8包)の処方に対し、ダイオウ末0.5g予製4包を調剤した。鑑別者も気づかず、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB381F5F8FF7715B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルベックス細粒16包の処方に対し、8包調剤した。監査でも見落とされ、看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5124F5A46970C8C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1つの薬袋が、次の患者の処方に混じって上がってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D79FE67493E358
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラウナート1T2×のところ、半錠にし忘れて調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD23905D41C1CB13E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
コンスタン錠の処方に対して、セルシン錠を調剤した。鑑査者も見落とし病棟に上がったが、看護師によって発見され患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE186E089E2B2B116
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム0.5g/包6包分3、7日分の処方で、42包のところ半分の21包で調剤し、監査者も見逃した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA1398621C900B36
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチスト錠1.25mg8錠(分2)2日分がATCから1包に4錠ずつ入って出てくるところ、4包の内1包に5錠入...