事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2242753E67244631
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
乳房切除術の症例のスタートガーゼは、20枚でカウントをしていてオペ中に足りなくなったため追加で10枚を外回りと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ADCC38CE66A4164
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
インプラントの器械使用時に、器械がないことを医師にて発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD30CA0586B550A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影装置のコンソール画面のＵＰＳが動作不良を起こし、装置が正常に立ち上がらずＰＣＩが施行できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87EAA0AB3C1AAEDF
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
血液型がＢ(+)と確定されている手術中の患者にＡ(+)の血小板20単位をオーダーしてきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B8F8939EB778E44
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
下肢静脈瘤にて９時半手術室入室予定であったが、同意書が取れていなかった。そのため、９時より医師から家族・本人へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABBE6E90C4C20EFD
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
看護師・医師共にIDカードの患者氏名の間違いに気づかず入室、手術開始、退室してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB972070C4DC3DB9
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
ワーファリン内服患者の緊急硬膜外血腫除去術で、拮抗のため主科よりFFP投与依頼があった。FFP投与開始10分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC312E47361B7AD2
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間アッペの急患にて、輸血のオーダーがないことに気づかないまま入室し手術開始後先輩の指摘で気づいた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE65687E9FF506413
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟看護師がオペ出しに患者を搬送してきたが、他患者の手術チェックリストにて術前チェックを行い各種承諾書など手術...
▲
page
top