事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0002C5BED0C0C3E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯17:30頃、訪室するとベッドサイドに昼の薬が置いてあった。「疲れちゃって飲まなかった」と言動あり。昼の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001343A6DB1B3DF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006F706CC0805DF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C39EB12DE490B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に1時間かけて投与予定であったタゴシッド200mg4V+生食50mlを、10分で投与した。投与後バイタルサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00830AF2982524EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外出時に定期処方の内服薬を確認し先輩看護師にも確認してもらったが、眠前薬のみ渡し忘れてしまった。帰院時、内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A18C83D4C4524A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF60AAB78BD523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E43419E47CDDD7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理Dの患者で当日の夕食後の内服確認をすると「鎮痛剤を毎食飲んでるが今は痛みがないので止めておく」と言われ...