事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
379件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103AFEDAAB821B98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔でレーザー治療を施行中（予定範囲の約2/3施行後）に装置が故障し、レーザーを行うべき部位にレーザー治療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195A1631C70C265B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時更新の輸液あり更新時間過ぎており17時前に訪室、ちょうど終了しておりラクッテクGへ更新した。 その後、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CD0D801AE37A2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時のデスモプレシン0.05ml点鼻を投与忘れ、14時尿量チェック時尿量が多く、点鼻を投与忘れたことに気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C3C369B909CAEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスが約2日間、過剰投与となっていた。 術後、心機能低下し治療中の患者。除水必要となりラシックス持続開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1401A5ACAC82145C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌のある患者で、化学療法予定であった。 抗がん剤投与前に、制吐剤を点滴で投与していた。 化学療法の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE75FEB70E5343DD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で患者を担当した。翌日朝に投与するＴＰＮを薬剤部で混注された薬液に表示してあるシールとワークシートでダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88003D7486AEA28A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の１８時より２４時間にて投与のエルネオパ２号輸液を６時過ぎに投与し終わった。最終確認は４時であり、その際の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF988B906B6CFDF3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務開始ころよりＨＲ：１８０台が続いていたため、ワソラン１Ａ＋生食１００ｍｌの点滴を実施した。 ワソラン終了後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５ＦＵ・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70135FFDF26BF225
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リツキサン当日9：30に内服予定のロキソニン・セレスタミンを患者本人へ渡すのを忘れて、内服せず治療を開始してし...
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