事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027F77DDDB884BB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1ヵ月の女児。16時に3剤の内服薬あり。15：30頃に16時分の内服準備をした。その際グルコンサンKの薬袋の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133C3AEAD3EC106E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Ｃ管理の患者。夕食前に本人より夕食前薬と後薬を一緒に渡して欲しいといわれたので渡した。ラウンド時内服確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155525FFAB6E565C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査の前に抗生剤のラセナゾリン投与の指示があった。薬剤禁忌であったが、確認を怠り投与し、カテーテル検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27191A030F1E15FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LVAS装着し抗凝固療法中の患者。 担当医師よりTODO指示にてワーファリン2.5mg内服の指示が出ていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273A26B9C8077E3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は中期中絶当日の患者で、9：00にプレグランディン膣錠の1錠目を膣に挿入し、胎児娩出に至らなかったため12...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288AC3CE3970FF08
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9時半の検温時に日勤帯のペア2人でフローランの流量・投与量等が正しいか確認していた。 11時半頃に母より、更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D40D5777D9926D8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕方より定期でのインスリン注射が開始されていた。翌日の指示は（朝）にノボラピッド4単位・（夕）ノボラピッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1524473AF5950C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中の水試験の器機使用中にバルブをhigh側に回しすぎたことにより圧がかからず、手動に切り替えたが、圧が持続的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F5A059B4EEDE60C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１３日目で内服管理の患者。配薬ＢＯＸを利用していた。日勤者の朝の内服確認時に眠前のアレロックの内服を忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68BBD352847D367C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処理を適切に行っていなかったため。
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