事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012BDCF124DA38FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D506158E3EADE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
臍帯血移植後12日目、内服薬は看護師管理していた。優先すべき内服薬の指示あり、看護師2名で昼の内服薬をダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B61C4B14C10876
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、患者の母親より眠前薬を内服していないと報告を受け、眠前薬の投薬忘れ発覚。その際既往にパニック障害あり眠前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BC5EA7132A97C7
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
協会けんぽの受診者が生活習慣病予防健診と一緒に肝炎ウイルス検査の申込書を朝受付で提出されたが、受付担当者はそれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC607AF2E510B9E83
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロミア 2回/日(朝・夕)内服であるが、食事記録用紙に朝・昼・夕内服と記載があった。母に尋ねると勘違いして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD07CD865E5AC51B2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14種類の持参薬があり、既に超過勤務時間外となっていたため、病棟薬剤師の協力を得て持参薬チェックを依頼した。患...