事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073ED10FE4B6DB8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務から日勤勤務への申し送りの際に、同職者に「患児のパルミコートを中止したか」と言われ「パルミコート中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079285E597654B67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5日間ワーファリン1.25mg(1mg:1錠/回、0.5mg:0.5錠/回)処方されていた内服自己管理の患者。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844ED8F73788654
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ope終了し、麻酔科医2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE0A8250FDCB0E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療薬のうち、プレドニンを処方するべきところ、処方しなかった。母親が帰宅中気付き、主治医まで電話連絡をいただい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B082D34E1F0785B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日リピトール10mg、ザイロリック100mg内服開始のため、薬の有無の確認と説明に訪室したところ、「昨日検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F87E3A21C2ADD6D
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
リハビリテーション施行にあたり、計画書をもとに患者A及び御家族への説明のため一階救急病棟入院中のベッドを尋ねた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18139AFDE96542A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
パルス療法3クール目を施行の患者。小児なためポンプ使用し行っていた。朝の情報収集でソルメルコート500mg(0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5083BE35B2EA8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日より開始予定のフロモックス(朝食後)を前日に内服方法を説明して手渡していた。昼食後、食事摂取量を確認するた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBAE41C31F5F2A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション目的で入院中の患者。内服薬は自己管理されていた。アブレーション当日より3日間ケフポリン内服のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E87ECD54066EBA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPHにてPEA後の患者。内服自己管理されている。 夕食後内服確認に伺う。内服されておらず声をかけて退出し...