事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000F2615F6D636AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0032215DFB9AB791
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイスリー錠 10mg 1錠 不眠時 10回分のところを間違えて1/2錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005F5A684DE63F89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6：00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7：30過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E43419E47CDDD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Ｄの患者で当日の夕食後の内服確認をすると「鎮痛剤を毎食飲んでるが今は痛みがないので止めておく」と言われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B624DD9570CD97
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中に電子カルテシステムからログアウトせずに席を立ったところ、別の医師が私のIDでログインされている電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DC97E74324DA0F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日3回投与のフィニバックスを処方し忘れて2日間の間、1日2回投与となっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105F1CA6159ADB5F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格が違う薬を調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C58C6E1909C375
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘルベッサーRとベスタリットLを間違えて処方した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AFC880C3631470
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟患者の処方中にアルファロール（０．２５）７ｃ／１ｘ１の処方監査時に過量投与を見逃し疑義紹介を行わず、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8FDA7E9BB41E6A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａのポララミンの緊急注射オーダーと患者Ｂのポララミンの緊急注射オーダーが続けて出ていた際に、２人の注射ラベ...
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