事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
354件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022DD1EBC625FD6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後に食前薬が必要な患者の透析迎えをした。バイタル測定物品を持っていき、途中で他看護師に昼食を持ってきてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0289D694D8E06D94
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日、大腸検査予定の患者に大腸検査食の指示があったが、主治医にインスリン指示書の変更を仰がず、従来の固定インス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033988017C5C97F7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ESTを受ける患者に中止薬について説明した。その際、「プレミネントとアダラートは飲まないでください」と説明した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0452515DA22508FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045F957AE7C21742
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05226BD0B7A62F68
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より腹痛と下痢の訴えがあった。患者は毎食後にマグミット、眠前にプルゼニドを内服していた。リーダー看護師に報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567A13E1C68FB96
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化療レジメンにゾメタのオーダーが抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A1D930AE8B48D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MVR術後5日目、転入当日。ワーファリンの処方が必要であることを認識し医師に報告、処方依頼した。昼になっても指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A7518DAF63D230
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール（２００）２Ｔ内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール（３００）２Ｔ内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0613D9580B8B715C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方指示書には「10時イソゾルビドテープ貼布」と記載されていたが、 朝の情報収集時に見落としてしまい、貼り忘れ...
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