事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD086C61952B88
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法センターにて、当事者看護師Ａはリーダー業務を行っていた。アバスチン投与の指示を受ける際に、前のペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133480A910855952
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でCFを実施。開始時、セデーションにドルミカム4mgを使用。CF終了後、拮抗薬アネキセート0.5mg1Aを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19505CE250D1D197
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デキサート+ガスター+ポララミン+生食５０ｍｌの点滴投与後、２番目にアービタックス入りの点滴施行予定であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BC5EA7132A97C7
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
協会けんぽの受診者が生活習慣病予防健診と一緒に肝炎ウイルス検査の申込書を朝受付で提出されたが、受付担当者はそれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EE3F52097EB75C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L-OHPと5％TZ250mlの同時投与中に血管外漏出あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB5599DAEFCA22C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時頃患者の患者にCES時に使用したオピスタン1A空きアンプルを所定の箱に入れ、机の上に置いて腹部圧迫に呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C272BD9DD46BE5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用人工呼吸器が、突然警報を発し作動停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36DFA592043E4F86
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始直後に腎センターで臨床工学技士が血液ガス測定を透析回路Ａ側採血部位から行なったがエアーの引き込みに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449DA464510F7842
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、静脈圧急上昇あり、一旦離断の為Y管を使用。その際、動脈気泡検知センサーをOFFとした。 透析再開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5852C73ADB61225F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダーはブチルスコポラミンン不可・グルカゴン指示があったが、看護師の問診では特に禁忌事項が聴取されなか...
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