事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17896EF64B3644B9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E5E6C99F7D6BF98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多人数用透析液供給装置が作動していなかったため、一部の患者の透析を開始する時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8291210DA149FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＤＲＹ?１１Ａの洗浄時の薬品間違い 機械の洗浄しようとし通常ＥＣＯ２００を使用するところ、酢酸を入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8F57BA64AD1930
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RO装置を作動させようとしたが、不手際でRO装置を停止状態にしてしまい翌日の業務に支障をきたした。日曜日だった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFBC4B7138E96FD
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
週3回の血液透析を行っている外来通院患者。除水目標2.7L、除水速度毎時680mLで4時間の血液透析を開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39321A1F4B40AEDE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤で透析の開始前チェックをしていると、早番業務で装着されているはずのカプラーが付いていなかったため、装着し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3969218B5B5D22BC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析センター水処理装置の配管が外れており、予定どおりに血液透析が開始できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56974F126DBC6F2F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工透析開始後、透析回路の静脈側サンプリングポートより血液が漏出した。 プライミング時には回路に不良は見られな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4BD217DFD3FC75
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
浸透圧計の洗浄液がなくなりかけていたので補充作業を行うが、未経験だったため口頭にて指示を受けた。洗浄液原液10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A6D1FA15CECE669
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＨＤ開始のため医師が穿刺し、臨床工学士が介助していた。その後、看護師がテープを止めようとした時、Ｖの穿刺針が抜...
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