事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0452515DA22508FD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F57A90D635BF48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左頸部の末梢静脈ルートから持続点滴が行われていた患者。透析中に透析当番医が点滴本体のオーダーを5%ブドウ糖20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H336984246D8EFE64
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析出棟時、車椅子の後ろのポケットに病棟より持参した薬を入れていた。申し送りの際に、持参の薬があると伝えるのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H339C031D00979781
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析用穿刺針のA側針が金属留置針であったため、針先がシャント内から皮膚に貫通し微小な穿刺穿孔が出来ていた。そこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C13407CE46C4E58
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前10時頃、発見者である記入者が通りかかった際、ダイアライザー内の膜の外側に、血液が漏血していることに気付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55D88D418223C3D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中に昼食を摂取する予定であることを、入室時に病棟より申し送られていたが、当事者の看護師は他患者の対応をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A45C89502F0EEB9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンラインHDFのプライミング途中(オンライン接続前)にガスパージを入れてしまい、又、開始担当者も未接続に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A78C84F3010E018
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者で、除水速度1000ml/h、4時間透析の予定であったが、3時間の間除水速度100ml/hで除...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E19E8D47F8C2C18
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設置が不適切だった為に正しく開封されず濃度異常警報が鳴り、透析液が作成されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H656DA1D191CA06BB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AT、AFに対してアブレーション実施後の患者に対して、透析回路よりヘパリン持続投与中に過剰投与したインシデント...