事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0289D694D8E06D94
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日、大腸検査予定の患者に大腸検査食の指示があったが、主治医にインスリン指示書の変更を仰がず、従来の固定インス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C86587B64C52E30
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EOG1号機に弁のつまりがあり滅菌できないため2号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5E6C99F7D6BF98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
多人数用透析液供給装置が作動していなかったため、一部の患者の透析を開始する時間が遅れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280E25A543305A38
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳出血患者で酸素6L60%投与(加温加湿)中・脳室ドレーン留置している。11時に脳室ドレーンの入れ替え術に出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8F57BA64AD1930
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RO装置を作動させようとしたが、不手際でRO装置を停止状態にしてしまい翌日の業務に支障をきたした。日曜日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H336984246D8EFE64
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析出棟時、車椅子の後ろのポケットに病棟より持参した薬を入れていた。申し送りの際に、持参の薬があると伝えるのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B2954CC166ADF1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の1台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H387DABEB877C125B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食と朝食後薬をオーバーテーブルの上に置いてあると申し送りがあった。夜間から夫が付き添っており、「私が飲ませま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3969218B5B5D22BC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析センター水処理装置の配管が外れており、予定どおりに血液透析が開始できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AE480D9E9E4C94C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。