事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B6F75145592C2D
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
今まで食事と経管栄養を併用していた患者が、夕食より経管栄養のみの指示に変わった。この際、経管栄養の内容・量も変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F87E3A21C2ADD6D
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
リハビリテーション施行にあたり、計画書をもとに患者A及び御家族への説明のため一階救急病棟入院中のベッドを尋ねた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260782CCC73A89B0
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
極キザミ食の患者には、誤嚥のリスクからパンは提供しないこととなっている。しかし今回、誤ってパンを提供してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A2B726CCC49C2C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
10時頃、患者の絶食オーダが来ていたが入力のみ行い、既にセットしてあった経管栄養剤を回収せず上膳してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ADCC38CE66A4164
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
インプラントの器械使用時に、器械がないことを医師にて発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8F8939EB778E44
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
下肢静脈瘤にて9時半手術室入室予定であったが、同意書が取れていなかった。そのため、9時より医師から家族・本人へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEBEAC7C22AA7F55
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
手術の申し込みの時点で左右が間違ったままオーダーされていた。 麻酔科医の先生により発見され、訂正された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB04FD3D05D002E39
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
日勤帯で疼痛時の指示より、ロキソニン60mgを1錠使用。夜勤帯でも1錠使用した。 夜勤帯で、済み処方入力の際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC65A607779C6C6C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
1:31にW3看護師よりコールがあり、「患者様が今こちらに来ています。」とのことで、迎えに行く。本人より「光の...