事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0452515DA22508FD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F21D23B572569
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D14D4F5CDB8A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3278081E439DD3EE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DORVでBTシャント後の患児。Spo2のモニターが必要であり、モニターを装着していたが、Spo2モニターが感...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33611CAEE4383DE5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHFにて入院加療中の患者。NPPV離脱を装着しており、前勤務者と共にチェックリストに従い引き継ぎを行った。リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349A53C042C62404
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植え込み式補助人工心臓(ハートメイト2)を植え込んだ患者の退室準備中、コードが絡んで外れなかったため、HM2の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39573DF6A9571F43
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は自宅で在宅酸素療法を受けていた。今回、入院しリハビリが開始となり、その際には自宅で使用中の酸素ボンベを使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AE480D9E9E4C94C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43BF143A3BE1F4D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前自動給水が出来る加温加湿のデモ器を使用していた。その後は従来の加温加湿器に戻ったが、給水には自動給水時に使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D47930925F55063
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI検査時に、PCAポンプを検査室に持ち込んだ。検査台に上がった時にMRI装置のガントリー吸引された。吸引時...