事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C813539574FCB7E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の人工呼吸器のラウンド中に酸素供給圧低下アラームでアラーム音が一回だけ鳴った。 イベントを見てみると前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D47930925F55063
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査時に、PCAポンプを検査室に持ち込んだ。検査台に上がった時にMRI装置のガントリー吸引された。吸引時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA514F503927C05C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
停電が発生し、心電図計測するセントラルモニターの電源が落ちた為、もう一度起動した。 モニター画面右上部分が点滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB355126451C34A14
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日緊急手術が立て込んでおり、看護師は、手術室の清掃を行いながら業務が残っているという焦りがあった。 全身麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB360D0C528F789C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障の手術の準備のため、器械展開をし準備を行った。その際IOLチップの個数しか数えずチップの種類まで確認また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF9B9144F1B09046
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの終業点検にて、消毒のために多人数用透析装置に送る次亜塩素酸ナトリウムタンクの目盛りが前日、前...
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