事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17896EF64B3644B9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C86587B64C52E30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯＧ１号機に弁のつまりがあり滅菌できないため２号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2017F0170BF1CD9A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ理学療法室入室の際、酸素吸入中のため観察を行うと、酸素圧計がゼロであった。 ボンベ開栓してないまま移送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21AD14F9B7F71E7F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のケア中にＣＨＤＦのアラームが鳴り、血流量の設定が１００ｍｌ／ｈから何らかの事情で１８０ｍｌ／ｈに変わって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A26D237BB6A68CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス解除の器械出しについていた。術衣やデッキ類などを手術で使用する順番に器械台上に準備していた。デッキクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3052C78F0F46B719
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂａｉｐａｐ装着したが、加湿、加湿器の設定をして折らず、注射用水をつなぎ忘れ、フィルターのセットをしていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365574BA9F06572D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１Ｌ／分で酸素吸入中の患者。検査出棟のため車椅子へ移乗した際、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ替える時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39573DF6A9571F43
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は自宅で在宅酸素療法を受けていた。今回、入院しリハビリが開始となり、その際には自宅で使用中の酸素ボンベを使...
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