事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568DCDA47275039D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に呼吸器回路交換を実施している。患児はＳＬＥ５０００を使用していたが、実際にはＳＬＥ２０００の回路が組ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7553985EA143082D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管撮影室にて定時の脳腫瘍摘出術術前の経動脈的塞栓術を施行中、機器が作働しなくなった。治療中の頻繁な撮影に耐え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98D90757CE2AA740
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
複数の患者がモニタリングを行っており、A病棟よりモニターを借用している状態であった。当日、ＭＥより「A病棟で必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF75A310B740B2424
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ、輸液ポンプを使用しており、訪室時点滴ルートが絡まっていたため、ポンプからコードを抜いて絡まりを...
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