事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C86587B64C52E30
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EOG1号機に弁のつまりがあり滅菌できないため2号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AE480D9E9E4C94C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73654E3604F7241B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
多臓器不全にて入院中。血圧低値のためプレドパを10mL/hにて施行中。シリンジ交換施行中、押子をセットする際力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EC9071CCBF1DC2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻内視鏡を使用した患者の検査が終了した後、経鼻内視鏡を機械の蓋をせず、洗い場に置いた。SPDがカメラを洗浄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA514F503927C05C7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
停電が発生し、心電図計測するセントラルモニターの電源が落ちた為、もう一度起動した。 モニター画面右上部分が点滅...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB587B7A209D3008C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析用水処理装置のトラブルのため、9時開始の透析が行われず2時間近く送れて透析を開始、患者に迷惑を掛けてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF0C53A65F7C4695
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドプタミンのシリンジのフランジがシリンジポンプのスリットから外れていた。