事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E6192AEB888379
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器に水を補給する際、加湿器の入り口側と出口側の回路同士を接続し水を補給した。その後、回路を加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329E26962016547F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりＳｐＯ２：７０％台まで低下した。看護師にて酸素１０Ｌ／ｍｉｎに増量し気管吸引を実施したがＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B0380E1F2B5F020
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示の誤認・指示の不徹底
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD30CA0586B550A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影装置のコンソール画面のＵＰＳが動作不良を起こし、装置が正常に立ち上がらずＰＣＩが施行できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA514F503927C05C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
停電が発生し、心電図計測するセントラルモニターの電源が落ちた為、もう一度起動した。 モニター画面右上部分が点滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB587B7A209D3008C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析用水処理装置のトラブルのため、９時開始の透析が行われず２時間近く送れて透析を開始、患者に迷惑を掛けてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2E274AC6361E8C5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路の呼気側と吸気側が逆に接続されていた。人工呼吸器の加温加湿器のアラームが鳴るため、確認した次勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9A5EB513C6FBD34
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＯ吸入を再開した際に流量計が指示通り表示されていることを確認したが、２種類の圧力計の確認をしなかった。他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF75A310B740B2424
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ、輸液ポンプを使用しており、訪室時点滴ルートが絡まっていたため、ポンプからコードを抜いて絡まりを...
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