事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A8291210DA149FA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DRY?11Aの洗浄時の薬品間違い 機械の洗浄しようとし通常ECO200を使用するところ、酢酸を入れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329E26962016547F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりSpO2:70%台まで低下した。看護師にて酸素10L/minに増量し気管吸引を実施したがS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H330E37E530B98804
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込型補助人工心臓装着患者、その家族に対し(5家族合同)講義を実施した。講義後、非拘束状態となるため就寝時に必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365574BA9F06572D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1L/分で酸素吸入中の患者。検査出棟のため車椅子へ移乗した際、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ替える時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F166EB0296EC2D6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患の既往があり、在宅酸素使用の患者。入院時より酸素カヌラで2L投与していた。観血的骨接合術終了後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43BF143A3BE1F4D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前自動給水が出来る加温加湿のデモ器を使用していた。その後は従来の加温加湿器に戻ったが、給水には自動給水時に使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48687A14FEBDD83C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時ジルチアゼムをシリンジポンプにて持続投与中。残量がなくなったので更新するため、まず電源を切り新しいシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C0D0C08A5F56D3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:17よりナースステーションのモニター上電波切れになっていることを17:36に気づきモニターの送信機を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541B6D6E0C12A357
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は保育器収容中である。13時45分より当事者が1人で清潔ケアを行う。ケア実施のために処置窓を開け、リネンの上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55E14C35B5630C98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時に持針器がひとつ不足していたが器械出し交代時に申し送りができていなかった。